Knie

Der Riss des vorderen Kreuzbandes ist die häufigste Verletzung des Kniegelenkes, die Tendenz ist steigend. In der Regel kommt es nach einer Drehverletzung des Gelenkes zu einer schnell zunehmenden Schwellung über der Kniescheibe und Belastungsbeschwerden. Die durch den Riss entstandene Knieinstabilität wird von dem betroffenen Patienten sehr unterschiedlich wahr genommen. Ca. 20 % der Fälle brauchen keine Ersatzoperation des vorderen Kreuzbandes.

Therapie in Kürze:

• Immer konservativer Behandlungsversuch, um dem Patienten schnell seinen gewohnten Lebensrhytmus wiederaufnehmen zu lassen und Berufsfähigkeit zu erlangen

Folgende Maßnahmen können angewandt werden:

• Punktion des Gelenkes falls zur Schmerzlinderung notwendig

• Stützenversorgung zur kurzzeitigen Entlastung

• Orthesenversorgung zur Sicherung des Gelenkes

• Einleitung von Physiotherapie zur Gelenkmobilisation

• Einleitung einer Kernspintomographie zur Abklärung der Begleitschäden

• Erklärung der Verletzung und des Therapiekonzepte

• Punktion des Gelenkes falls zur Schmerzlinderung notwendig

• Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit für ca. 2 Wochen, bei Schreibtischarbeitern ausreichend

• Operative Versorgung durch Ersatz des vorderen Kreuzbandes (siehe unten) ist sinnvoll bei störender Instabilität des Gelenkes, bleibenden Schmerzen oder Schwellungsneigung nach intensiver physiotherapeutischer Behandlung

• Ausnahme: Patienten die weiterhin Rotationssportarten wie Fußball oder Alpinsport durchführen wollen. Hier reicht die muskuläre Stabilisierung allein häufig nicht aus, um weitere Kniegelenksschäden zu verhindern

• Die Ersatzoperation des vorderen Kreuzbandes sollte bei beschwerdefreiem Kniegelenk nicht nur deshalb erfolgen um arthrotischen Verschleiß zu vermeiden. Es gibt keine wissenschaftliche Studie, die belegt, dass diese Operation eine Arthrose verhindern kann

• Die Operation sollte erst bei freier Beweglichkeit des Gelenkes erfolgen, um die Gefahr einer Kniegelenkssteife zu minimieren

• Andere arthroskopische Eingriffe zur Blutausspülung, Kreuzbandstumpfentfernung oder ähnlichem sind sinnlos und kontraproduktiv und sollten daher unterbleiben

• Eventuelle begleitende Meniskusschäden müssen nicht sofort versorgt werden, sondern können erst im Rahmen der Kreuzbandersatzoperation berücksichtigt werden

Das hintere Kreuzband ist eine sehr kräftige Struktur und reißt glücklicherweise recht selten: Vermutlich 20 % aller Kreuzbandrisse betreffen das hintere Kreuzband. Die Heilungskraft dieser Struktur ist deutlich besser als die des vorderen Kreuzbandes, die Rissbildung heilt fast immer aus und ist im Kerspintomogramm nach einiger Zeit nicht mehr erkennbar.

Es gibt jedoch ein Problem: Die Verletzung wird häufig übersehen, eine erfolgversprechende konservative Schienenbehandlung wird versäumt, das Band heilt in Verlängerung aus. Jedoch sind die Symptome einer chronischen Instabilität nach Ruptur des hinteren Kreuzbandes für den Patienten in vielen Fällen so gering, dass er keine Therapie benötigt.

Sollten doch Beschwerden auftreten, so kann die Knieinstabilität durch einen kompetenten Arzt im Rahmen einer klinischen Untersuchung festgestellt werden. Beweisen lässt sie sich jedoch nur durch spezielle gehaltene Aufnahmen beider Kniegelenke, für die eine aufwändige Apparatur notwendig ist.

Therapie in Kürze:

• Die frische Verletzung des hinteren Kreuzbandes heilt durch zeitnahe Versorgung mit einer Schiene, die den Schienbeinkopf in der anatomischen Position hält, häufig zufriedenstellend ohne Verlängerung aus

• Die Schiene muss konsequent Tag und Nacht für die Dauer von 6 Wochen getragen werden

• Bei verbleibenden störenden Instabilitäten liegt häufig eine Mitverletzung der äußeren, hintern Kapselbandstrukturen vor. Hier sollte eine aufwändige Ersatzoperation des hinteren Kreuzbandes sowie eine Stabilisierung der sogenannten posterolateralen Ecke durch körpereigene Sehnen erfolgen (siehe unten)

Der Riss des Innenbandes ist eine gutartige Bandverletzung mit hoher Heilungstendenz bei zeitnah eingeleiteter Schienenruhigstellung. Darüber hinaus besitzt der Körper die Fähigkeit, auch verbleibende Instabilitäten des Innenbandes mit der eigenen Muskulatur hervorragend auszugleichen.

Therapie in Kürze:

• Zeitnahe Versorgung mit Kniegelenksorthese für die Dauer von sechs Wochen. Um die Einsteifung des Gelenkes zu vermeiden, aber auch die Heilung des Bandes zu ermöglichen beträgt die Einstellung der Orthese 0° zu 45° für die ersten 3 Wochen und dann 0° zu 60° bis zur 7. Woche

• In der Vergangenheit wurden Innenbandrisse häufig auf unterschiedliche Arten operativ versorgt, die Ergebnisse waren jedoch nicht befriedigend. Daher wird gegenwärtig keine operative Innenbandversorgung mehr durchgeführt

• Ausnahme: frische ausgedehnte Risse der gesamten Innenband- sowie Kapselstrukturen. Hier ist eine operative Rekonstruktion sinnvoll, diese Verletzungen sind jedoch sehr selten.

• Häufig findet sich eine Mitverletzung des Innenbandes beim Riss des vorderen Kreuzbandes. Auch hier wird zunächst eine Orthesenversorgung durchgeführt, um das Innenband ausheilen zu lassen. Sollte eine Restinstabiliät des Innenbandes verbleiben, so empfiehlt es sich, bei der Ersatzoperation des vorderen Kreuzbandes nicht die sogenannte Semitendinosus-Sehne des betroffenen Beines zu entnehmen. Diese Sehne wird dringend zum muskulären Ausgleich der inneren Restinstabilität benötigt

Der isolierte Riss des Außenbandes ist eine sehr seltene Verletzung, eine Heilungstendenz ist deutlich geringer als bei der Innenbandruptur.

Wesentlich häufiger ist die Verletzung der äußeren, hinteren Kapselecke, zumeist als Zusatzverletzung bei Rupturen des vorderen oder hinteren Kreuzbandes. Sie wird unglücklicherweise sowohl bei klinischen, als auch bei kerspintomographischen Untersuchungen des Gelenkes oft übersehen.

Therapie in Kürze:

• Bei frischen Verletzungen sollte eine Schienenruhigstellung wie bei der Innenbandverletzung erfolgen, um ein akzeptables Ausheilungsergebnis der isolierten Verletzung zu erzielen

• Bei Kombinationsverletzungen mit Kreuzbandrissen sollte eine operative Versorgung angestrebt werden (siehe unten). Das Ausmaß der Verletzung der hinteren Kapselecke ist nur im Rahmen einer Arthroskopie verlässlich zu bestimmen

Das Heraustreten der Kniescheibe aus ihrem Gleitlager auf dem Oberschenkelknochen nach außen ist nur möglich, wenn die inneren Haltestrukturen der Kniescheibe zerreißen. Dies ist bei normalgeformten Knie nur durch einen Unfall mit starker Gewalteinwirkung möglich.

Häufiger führen jedoch angeborene Veränderungen der Form der Kniescheibe und des Gleitlagers zum Herausrutschen der Kniescheibe. Dazu ist unter Umständen nur eine ungünstige Drehung und Beugung des Gelenkes notwendig.

Die Kniescheibe kann selbstständig heraus- und hereinrutschen oder aber in luxierter Position neben dem Gelenk verbleiben. In diesem Fall muss dann ein Zurückschieben durch den Patienten oder durch Dritte erfolgen.

Neben der mehr oder weniger stark ausgeprägten Kapselrissbildung können typische Knorpelverletzungen an Kniescheibe sowie Oberschenkelknochen erfolgen.

Therapie in Kürze:

• bei erstmaliger Luxation der Kniescheibe sollte eine Orthesenbehandlung für 6 Wochen erfolgen, die Heilungsrate der unfallbedingten Luxation ist hoch

• Ausnahme: die Kernspintomographie des Gelenks zeigt durch die Luxation abgesprengte Knorpelteile. Dann ist eine zeitnahe Operation zur Entfernung dieser Fragmente notwendig. Die zerrissenen Haltestrukturen können dabei rekonstruiert werden (siehe unten)

• Bei wiederkehrenden Luxationen – zumeist bei angeborenen Veränderungen – sollten operative Verfahren zur Reparatur der inneren Kapsel oder zum Ersatz des inneren Kniescheibenhaltebandes erfolgen (siehe unten)

Flächen von Knochen, die ein Gelenk, also eine bewegliche Verbindung zwischen diesen Knochen, bilden, sind vom hyalinem Knorpel, einer sehr komplexen, elastischen und widerstandsfähigen Substanz überzogen. Leider fehlt dieser Substanz die Fähigkeit zur Regeneration fast vollständig. Somit kann der Knorpel bereits recht geringe Oberflächenschäden nicht aus eigener Kraft ausheilen.

Knorpelschäden können lange Zeit unentdeckt bleiben, da sie oft keine Schmerzen verursachen. Dann kann es plötzlich ohne ersichtlichen Grund – quasi über Nacht – zu starken Schwellungen und Ruhe- und Belastungsbeschwerden des betroffenen Gelenkes kommen.

Bei der Therapie von Knorpelschäden müssen Ausdehnung, Lokalisation sowie Gründe der Entstehung berücksichtigt werden:

Bei der sogenannten „Arthrose“ handelt es sich um Knorpelschäden, die im Rahmen einer komplexen und bisher noch nicht abschließend erforschten Erkrankung entstehen. Umfangreiche biochemische Prozesse führen zu einer Schädigung der Knorpeloberfläche und zu ausgedehntem Knorpelabbau.

Die sogenannten „sekundären“ Knorpelschäden lassen sich im Gegensatz zur Arthrose auf äußere Faktoren zurückführen, die auf das Kniegelenk einwirken. Hierzu gehören direkte Unfallfolgen wie abgesprengte Knorpelstücke oder Instabilitäten durch Bänderrisse, aber auch die Überlastung bestimmter Kniegelenksregionen durch Abweichungen der Beinachse im X- oder O- Sinne.

Therapie in Kürze:

• zunächst immer konservativer Behandlungsversuch, um die Symptome wie Schwellung und Beschwerden zu reduzieren oder abzustellen

Je nach Ausmaß der Beschwerden stehen folgende Maßnahmen zur Verfügung:

• Punktion des Gelenkes zur Schmerzlinderung

• Injektion eines Cortisonpräparates zur Entzündungslinderung

• Einleitung von manueller Therapie

• Verordnung von entzündungshemmenden Medikamenten

• Verordnung von achskorrigierenden Einlagen

• Verordnung von stabilisierenden Orthesen und Bandagen

• Injektionen von Hyaluronsäure oder autologem konditioniertem Plasma (ACP)

• Einnahme von knorpelschützenden Präparaten (z. B. Arthrodoc)

• Operative Maßnahmen sollten erst nach umfangreicher Analyse der Gelenkschäden erfolgen und alle beteiligten Faktoren wie Instabilitäten und Achsabweichungen berücksichtigen. Hier stehen vielfältign Möglichkeiten von der Implantation angezüchteter eigener Knorpelzellen bis hin zur Endoprothese zur Verfügung (siehe unten). Alle diese Maßnahmen benötigen jedoch, um erfolgreich zu sein, eine für den Patienten langwierige Nachbehandlung. Arthroskopische Knorpelglättungen sind in der Regel nutzlos